県民健康調査甲状腺検査サポート事業　申請方法

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以下の書類をご準備のうえ、下記提出先までお送りください。

参考：甲状腺検査サポート事業実施要綱 [Wordファイル／476KB]

《初回申請時に必ず提出していただくもの》

	ダウンロード用（Word）	ダウンロード用（PDF）
県民健康調査甲状腺検査サポート事業支援金申請書【別紙様式1-1】	[Wordファイル／31KB]	[PDFファイル／538KB]
県民健康調査甲状腺検査サポート事業支援金申請書【別紙様式1-2】※1	[Wordファイル／31KB]	[PDFファイル／542KB]
同意書【別紙様式3】		[PDFファイル／127KB]
「領収証コピー」（医療機関が発行したもの）
「診療明細書コピー」（医療機関が発行したもの）
預金通帳コピー（機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義が確認できる部分）
受診者の方の保険証コピー

 

《必要に応じて提出していただくもの》

•  申請書【別紙様式1-1】で申請される場合　→　診療情報個人票【別紙様式２】※2

 

•  薬の処方がある場合　→　領収証コピーと調剤明細書コピー

 

•  「領収証コピー」、「診療明細書コピー」、「調剤明細書コピー」が提出できない場合　　→　別添様式「療養費証明書」　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医療機関、薬局に依頼し発行してもらう。）
  　　　　　  
  　　　　　　　　 
•  法定代理人が申請を行う場合(1)　→　申請者と法定代理人の関係が確認できる書類（例：戸籍抄本 等）
  （受診者の方が未成年者）　　　　（ただし、受診者の方の保険証コピーで確認できる場合は提出不要です。）

 

•  法定代理人が申請を行う場合(2)　→　申請者と法定代理人の関係が確認できる書類（例：登記事項証明書 等）
  （受診者に対し、後見人が選任されている）  　　  
  　　　　　　　 
•  高額療養費が支給された場合　→　高額療養費の支給額が確認できる書類（例：支給決定通知書写し）
  　　　　　　　　　　　　　　　　（ただし、限度額適用認定証を病院窓口に提示されていた場合は提出不要です。）

 

• 受診者、法定代理人以外に支援金受領を委任する場合　→　委任状

※1 下記の医療機関で受診した診療情報を証明する診療情報個人票を取得する方で、提出を省略する代わりに福島県が医療機関から直接取得することに同意いただける方は本様式を使用できます。　　

※2　医療機関に証明してもらう診療日が1枚に収まりきらない場合は、複写したうえで証明してもらうようにしてください。

　　　　　 

※1 診療情報個人票の取得を省略できる医療機関 (令和6年4月1日時点)

・福島県立医科大学附属病院
・星総合病院

 

　　　　　　　　　　　　　         

お問い合わせ先・提出先

　〒960－8670　福島県福島市杉妻町2番16号（本庁舎3階）
　　　　　　　　　　　　福島県保健福祉部県民健康調査課

　電話：024－521－7958　　（窓口時間　8時30分から17時00分まで（土日祝日除く））
　メールアドレス：[email protected]