妊孕性温存療法の費用助成について
1．対象となる妊孕性温存療法
県が指定する妊孕性温存療法指定医療機関で行う、次の治療が対象です。
（1）胚（受精卵）凍結に係る治療
（2）未受精卵子凍結に係る治療
（3）卵巣組織凍結に係る治療（組織の再移植を含む）
（4）精子凍結に係る治療
（5）精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療
＜県が指定する妊孕性温存療法指定医療機関＞ ※令和4年7月25日時点
| 医療機関名 | 住所 | 電話番号 |
|---|---|---|
| 公立大学法人福島県立医科大学附属病院 | 福島県福島市光が丘1番地 | 024-547-1111 |
| 医療法人いわき婦人科 | 福島県いわき市内郷綴町大木下3-2 | 0246-27-2885 |
2．対象者
次の条件を全て満たす方が対象者です。
（1）本事業申請時に、福島県内に住所を有する方 ※1
（2）対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方
（3）県が指定する妊孕性温存療法指定医療機関において妊孕性温存治療を受けた方
（4）次のア～エのいずれかの原疾患の治療を受けた又は受ける予定である方
ア 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療 ※2
イ 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等
ウ 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性Eb ウイルス感染症等
エ アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等
（5）妊孕性温存療法指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方。ただし、子宮摘出が必要な場合等、本人が妊娠できないことが想定される場合を除く。なお、前項の治療前を基本としているが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とする。
（6）妊孕性温存療法指定医療機関が、対象者に対し、妊孕性温存療法を受けること及び本事業に基づく研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を行った上で、本事業に参加することについての同意が得られた者を対象とする。
対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意が得られた者を対象とする。
※1 福島県外に住所のある方は、住所のある都道府県にお問い合わせください。
※2 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」については、日本癌治療学会のホームページをご覧ください。
3．助成の対象となる経費
妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用とします。
ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外とします。また、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成の対象外とします。
4．補助上限額
治療毎の1回あたりの補助上限額については、下表のとおりです。
※助成回数は、対象者一人に対して通算2回までです。
（異なる治療を受けた場合であっても通算2回まで。）
※本事業の対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成の対象外となります。
| 対象となる治療 | 対象となる治療1回あたりの 助成上限 |
|---|---|
| 胚（受精卵）凍結に係る治療 | 35万円 |
| 未受精卵子凍結に係る治療 | 20万円 |
|
卵巣組織凍結に係る治療 （組織の再移植を含む） |
40万円 |
| 精子凍結に係る治療 | 2万5千円 |
| 精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療 | 35万円 |
5．申請時期
本補助金の交付申請は、妊孕性温存療法に係る費用を支払った年度の3月31日までに申請してください。
ただし、妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。
6．申請に必要な書類
（1）福島県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（様式第1－1号） [Excelファイル／24KB]＜申請者用＞
（2）福島県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1－2号） [Excelファイル／22KB] ＜妊孕性温存療法実施医療機関用＞
（3）福島県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（様式第1－4号） [Excelファイル／19KB]＜原疾患治療実施医療機関用＞
（4）申請時に福島県内に住所を有していることが確認できる書類
（5）助成対象の治療の一部を指定医療機関とは別の機関で実施し、当該医療機関に対して支払いを行った場合で、当該費用も含めて助成を求める場合は、治療と費用の内容が分かる領収書及び治療明細を提出してください。詳細の記載がない場合は、当該医療機関に妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関（様式第1－3号） [Excelファイル／17KB]の発行を依頼してください。
（6）胚（受精卵）凍結に係る治療の場合、夫婦であることを証明できる書類
ア 法律婚の場合
戸籍謄本（発行から3ヶ月以内のもの）
イ 事実婚の場合
（ア）両人の戸籍謄本
（イ）両人の住民票（個人番号の記載のないもので、発行から3ヶ月以内のもの）
（ウ）両人の事実婚関係に関する申立書（様式第1－5号） [Wordファイル／15KB]
※申請書及び申請書に添付すべき書類の部数は、1部とします。
7．補助金の交付の請求
補助金交付の決定の通知を受けた方は、補助金振込先の口座番号等が確認できる通帳の写しを添え、福島県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事 業補助金交付請求書（様式第4号） [Wordファイル／36KB]を速やかに提出してください。
8．提出方法
○ 郵送の場合
〒960－8670 福島県福島市杉妻町2－16
福島県保健福祉部健康衛生総室地域医療課 宛て
○ 持参される場合
受付窓口：福島県保健福祉部健康衛生総室地域医療課
（福島県庁 西庁舎7階）
受付時間：平日（祝日、年末年始を除く）
午前8時30分から午後5時15分まで
