肝炎治療費助成に係る申請様式等

各　申　請　様　式

申　請　書

■ 肝炎治療受給者証交付申請書（インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療）（様式第１－１号） [Wordファイル／80KB]　（様式第１－１号） [PDFファイル／261KB]※両面印刷してください

申　請　書

■ 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）交付申請書（2回目の制度利用）（様式第１－２号） [Wordファイル／83KB]　（様式第１－２号） [PDFファイル／277KB]※両面印刷してください

申　請　書

申　請　書

診　断　書

■ 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（新規）（様式第２－１号） [Wordファイル／49KB]　（様式第２－１号） [PDFファイル／106KB]

■ 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新申請に係る診断書（様式第２－５号） [Wordファイル／55KB]　（様式第２－５号） [PDFファイル／125KB]

■ 肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書（様式第２－６号） [Wordファイル／51KB]　（様式第２－６号） [PDFファイル／103KB]

■ 肝炎治療受給者証（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書（様式第２－８号） [Excelファイル／25KB]　（様式第２－８号） [PDFファイル／126KB]
※初回治療の場合は、意見書は不要です。本診断書は、日本肝臓学会肝臓専門医またはインターフェロン治療経験がある日本消化器病学会専門医が作成するようお願いします。

 　■ 肝炎治療受給者証（様式第３号） [Wordファイル／79KB]　（様式第３号） [PDFファイル／126KB]

　 ■ 肝炎治療特別促進事業対象患者不承認通知書（様式第４号） [Wordファイル／30KB]　（様式第４号） [PDFファイル／61KB]

　 ■ 自己負担限度額管理表（様式第５号） [Wordファイル／33KB]　（様式第５号） [PDFファイル／88KB]

　 ■ 肝炎治療受給者証承認事項変更（追加）申請書（様式第６号） [Wordファイル／40KB]　（様式第６号） [PDFファイル／98KB]

　 ■ 肝炎治療受給者証申請・承認事項（階層区分）変更申請書（様式第６号の２） [Wordファイル／37KB]　（様式第６号の２） [PDFファイル／144KB]

 　■ 肝炎治療受給者証再交付申請書（様式第７号） [Wordファイル／35KB]　（様式第７号） [PDFファイル／71KB]

　 ■ 肝炎治療受給者証資格喪失届（様式第８号） [Wordファイル／33KB]　（様式第８号） [PDFファイル／72KB]

　 ■ 肝炎治療償還払い請求書（様式第９号） [Wordファイル／53KB]　（様式第９号） [PDFファイル／137KB]

　 ■ 肝炎治療療養費証明書（様式第９号の１） [Wordファイル／54KB]　（様式第９号の１） [PDFファイル／190KB]

　 ■ 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（７２週投与用）（様式第１０号） [Wordファイル／51KB]　（様式第１０号） [PDFファイル／291KB]

　 ■ 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（治療休止による延長用）（様式第１１号） [Wordファイル／43KB]　（様式第１１号） [PDFファイル／96KB]